护理病历管理制度 1 护理病历书写严格按照原卫生部《病历书写基本规范》
相关规定执行；
电子病历按国家《电子病历应用管理规范（试行）
》
相关规定执行。
2． 护理病历书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。
3． 护理病历书写应当做到客观、 真实、 准确、 及时、 完整、 规范。体温单、 医嘱单、 护理记录单、 手术清点记录单、 手术安全核查单的书写格式、 内容和时限， 按照《四川省护理文书书写规范（试行）
2017版》
等规定执行。
4． 门（急）
诊护理记录应当根据需要， 由接诊护士在患者就诊时及时完成。
5． 急诊留观记录重点， 记录观察期间病情变化和诊疗措施， 记录简明扼要， 并注明患者去向。
抢救危重患者时， 应当书写抢救记录。
门（急）
诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
6． 护理部、 片区、 病区定期对护理病历书写质量进行质量检查、 评价及反馈， 促进护理病历质量持续改进。
保持护理病历的清洁、 整齐、完整， 防止污染、 破损、 丢失。
护理病历应妥善保存， 各种记录保存期期限为：
(1）
门诊病历保存 15 年， 住院病历保存 30 年。
(2）
体温单、 医嘱单、 临床护理记录单、 手术清点记录单、 手术安全核查单等随病历放置， 患者出院后送病案管理科保存。
7. 护士长是病区护理病历管理的责任人， 白天由办公室护士管理， 中班、 夜班由当班护士负责管理， 防止丢失。
运行病历定点存放， 各种护理文件（文书）
按规定放置， 记录和使用后必须放回原处。