某市消防安全专项治理工作登记表 场所地址 场所类型 城中村□ 棚 户 区□ 老旧小区□ 传统村落□ 单 位□ 居民家庭□ 老旧小区家庭□ 农村家庭□ 大型劳动密集型场所□ 公众聚集场所□ 建筑结构 钢筋混凝土□ 钢结构□ 砖混结构□ 砖木或木结构□ 用火情况 管道煤气□ 瓶装煤气□ 煤炉和其他燃料炉□ 用电情况 内部线路老损□ 外部线路老损□ 线路较完好□ 电气线路未套管□ 漏电保护装置是否安装：是□ 否□ 电气火灾监测设备是否安装：是□ 否□ 是否需要安装□ 改 造 整 改 情 况 乡镇（街道）或行业 主管 部门 意见 参加检查人员签名（并盖公章）：
年 月 日 备 注 此表一式三份，被查单位、乡镇（街道）及部门各备一份；
随总结材料原件报县（市、区）消安委办公室备案一份。
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