篇一：质检员安全生产责任书
适用的安全生产法律法规及其他要求清单
编制人:审核人:更新时间:
篇二：质检员安全生产责任书
安全生产隐患排查双重预防体系考试试题及答案(三)
姓名：
分数：
一、填空题(70 分)
1、风险分级管控体系领导小组成员包括:______、______、_____
2、车间应制定风险分级管控培训计划，_______、_______培训学习，掌握 __________、_________的方法，保留________。
3、常减压装置风险点:__________、_________、_________、_________。
4、焦化装置风险点:___________、___________、__________、__________。
5、八种通用作业:__________、___________、___________、高处作业、吊 装作业、临时用电作业、动土(断路)作业、涉硫化氢作业。
6、对于作业活动，宜采用___________________进行辨识。
7、对于设备设施，宜采用______________________进行辨识。
8、风险分级管控体系文件包括:风险管控制 度,___________,_____________,___________,________________,_ ___________________,风险分级管控清单,危险源统计表和其他有关记录文 件。
9、辨识危险源可以从_______和_______的角度进行提示。其中从能量的角 度可以考虑_______、_______、_______、热能和辐射能等。如:机械能可造
成物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、高处坠落、坍塌等;热能可 造成______、_______等。从物质的角度 可以考虑压缩或液化气体、__________、可燃性物质、__________、毒性物 质、放射性物质、病原体载体、粉尘和爆炸性物质等。
二、问答题(30 分) 1、风险分级管控培训的主要内容包括: 2、车间培训过程应保留培训记录，培训记录包括: 两个体系建设培训试题(三) 一、填空题(70 分) 1、风险分级管控体系领导小组成员包括:组长、副组长、成员 2、车间应制定风险分级管控培训计划，分层次、分阶段培训学习，掌握危 险源辨识、风险评价的方法，保留培训记录。
3、常减压装置风险点:常压单元、减压单元、电脱盐单元、加热炉单元;。
4、焦化装置:加热炉单元、焦炭塔单元、分馏单元、压缩机单元。
5、八种通用作业:动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊 装作业、临时用电作业、动土(断路)作业、涉硫化氢作业。
6、对于作业活动，宜采用工作危害分析法(简称 JHA)进行辨识。
7、对于设备设施，宜采用安全检查表法(简称 SCL)进行辨识。
8、风险分级管控体系文件包括:风险管控制度;风险点清单;作业活动清单; 设备设施清单;工作危害分析(JHA)评价记录;安全检查表分析(SCL)评价记 录;风险分级管控清单;危险源统计表;其他有关记录文件。
9、辨识危险源也可以从能量和物质的角度进行提示。其中从能量的角度可 以考虑机械能、电能、化学能、热能和辐射能等。如:机械能可造成物体打 击 、车 辆 伤 害 、机 械 伤 害 、起 重 伤 害 、高 处 坠 落 、坍 塌 等 ;热 能 可 造 成 灼 烫 、 火灾;电能可造成触电;化学能可导致中毒、火灾、爆炸、腐蚀。从物质的角 度可以考虑压缩或液化气体、腐 蚀性物质、可燃性物质、氧化性物质、毒性物质、放射性物质、病原体载体、 粉尘和爆炸性物质等。
二、问答题(30 分) 1、车间应将风险分级管控培训列入培训计划，分层次、分阶段培训学习。
培训主要内容包括: --风险管控体系相关法律、法规、标准、制度; --危险源辨识和风险评价方法; --风险管控措施; --其他风险信息。
2、车间培训过程应保留培训记录，培训记录包括: --培训计划; --培训课件和/或教材影像资料; --培训签到表; --培训考核记录; --其他相关资料。
篇三：质检员安全生产责任书
之答禄夫天创作
创作时间：二零二一年六月三十日
创作时间：二零二一年六月三十日
篇四：质检员安全生产责任书
公司级基础管理类隐患排查表
序号 排查项目
排查内容与排查标准
企业应当依法设置安全生产管理机构,配备专职安全生产管理人员。配备的专职安全生产管理
人员必须能够满足安全生产的需要。
建立、健全安全生产责任制度,包括单位主要负责人在内的各级人员岗位安全责任制度。
企业应设置安委会,建立、健全从安委会到基层班组的安全生产管理网络。
企业应建立安全生产责任制考核机制,对各级管理部门、管理人员及从业人员安全职责的履行
安全管理
情况和安全生产责任制的实现情况进行定期考核,予以奖惩。
机构的建
立、安全 企业应当根据化工工艺、装置、设施等实际情况,制定完善下列主要安全生产规章制度：
生产责任 1 安全生产例会等安全生产会议制度；
制、安全 2 安全投入保障制度；
管理制度 3 安全生产奖惩制度；
的健全和 4 安全培训教育制度；
5 领导干部轮流现场带班制度；
落实
6 特种作业人员管理制度；
7 安全检查和隐患排查治理制度；
8 重大危险源评估和安全管理制度；
9 变更管理制度；
10 应急管理制度；
综合性检查〔每半年/公司
排查时间
排查时间
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11 安全事故或者重大事件管理制度；
12 防火、防爆、防中毒、防泄漏管理制度；
13 工艺、设备、电气仪表、公用工程安全管理制度；
14 动火、进入受限空间、吊装、高处、盲板抽堵、动土、断路、设备检维修等作业安全管理
制度；
15 危险化学品安全管理制度；
16 职业健康相关管理制度；
17 劳动防护用品使用维护管理制度；
18 承包商管理制度；
19 安全管理制度及操作规程定期修订制度。
企业应当按照国家规定提取与安全生产有关的费用,并保证安全生产所必须的资金投入。危险
品生产与储存企业以上年度实际营业收入为计提依据,采取超额累退方式按照以下标准平均逐
月提取：
〔一营业收入不超过 1000 万元的,按照 4%提取；
〔二营业收入超过 1000 万元至 1 亿元的部分,按照 2%提取；
〔三营业收入超过 1 亿元至 10 亿元的部分,按照 0.5%提取；
企业安全
〔四营业收入超过 10 亿元的部分,按照 0.2%提取。
生产费用
企业应按照规定的安全生产费用使用范围,合理使用安全生产费用,建立安全生产费用台帐。
的提取、
安全生产的费用应当按照以下范围使用：
使用以及
〔一完善、改造和维护安全防护设施设备支出；
工伤保险
〔二配备、维护、保养应急救援器材、设备支出和应急演练支出；
〔三开展重大危险源和事故隐患评估、监控和整改支出；
〔四安全生产检查、评价〔不包括新建、改建、扩建项目安全评价、咨询和标准化建设支出；
〔五配备和更新现场作业人员安全防护用品支出；
〔六安全生产宣传、教育、培训支出；
〔七安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用支出；〔八安全设施及特种
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设备检测检验支出；
〔九其他与安全生产直接相关的支出。
企业应当依法参加工伤保险,为从业人员缴纳保险费。
企业应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉
有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。从业人员应当接受教
育和培训,考核合格后上岗作业；对有资格要求的岗位,应当配备依法取得相应资格的人员。
企业采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备,必须了解、掌握其安全技术特性,采取有
效的安全防护措施,并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。
企业主要负责人和安全生产管理人员应接受专门的安全培训教育,经安全生产监管部门对其安
全生产知识和管理能力考核合格,取得安全资格证书后方可任职。主要负责人和安全生产管理
安全培训
人员安全资格培训时间不得少于 48 学时；每年再培训时间不得少于 16 学时。
教育管理
企业必须对新上岗的从业人员等进行强制性安全培训,保证其具备本岗位安全操作、自救互救
以及应急处置所需的知识和技能后,方能安排上岗作业。新上岗的从业人员安全培训时间不得
少于 72 学时,每年接受再培训的时间不得少于 20 学时。
从业人员在本企业内调整工作岗位或离岗一年以上重新上岗时,应当重新接受车间〔工段、
区、队和班组级的安全培训。
企业特种作业人员应按有关规定参加安全培训教育,取得特种作业操作证,方可上岗作业,并定
期复审。
企业应当将安全培训工作纳入本单位年度工作计划。保证本单位安全培训工作所需资金。企
业应建立健全从业人员安全培训档案,详细、准确记录培训考核情况。
企业管理部门、班组应按照月度安全活动计划开展安全活动和基本功训练。班组安全活动每
月不少于 2 次,每次活动时间不少于 1 学时。班组安全活动应有负责人、有计划、有内容、有
记录。企业负责人应每月至少参加 1 次班组安全活动,基层单位负责人及其管理人员应每月至
少参加 2 次班组安全活动。
法律、法规和标准的识别和获取方面：
风险评价
1、企业应建立识别和获取适用的安全生产法律法规、标准及其他要求的管理制度,明确责任
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与隐患控 制
部门,确定获取渠道、方式和时机,及时识别和获取,并定期进行更新。
2、企业应将适用的安全生产法律、法规、标准及其他要求及时传达给相关方。
企业应依据风险评价准则,选定合适的评价方法,定期和及时对作业活动和设备设施进行危 险、有害因素识别和风险评价,并满足以下要求：、 1 企业各级管理人员应参与风险评价工作,鼓励从业人员积极参与风险评价和风险控制。
2 企业应根据风险评价结果及经营运行情况等,确定不可接受的风险,制定并落实控制措施,将 风险尤其是重大风险控制在可以接受的程度。
3 企业应将风险评价的结果及所采取的控制措施对从业人员进行宣传、培训,使其熟悉工作岗 位和作业环境中存在的危险、有害因素,掌握、落实应采取的控制措施。
4 企业应定期评审或检查风险评价结果和风险控制效果。
5 企业应在下列情形发生时及时进行风险评价：
1 新的或变更的法律法规或其他要求；
2 操作条件变化或工艺改变；
3 技术改造项目；
4 有对事件、事故或其他信息的新认识；
5 组织机构发生大的调整。
在隐患治理方面,应满足：
1 企业应对风险评价出的隐患项目,下达隐患治理通知,限期治理,做到定治理措施、定负责 人、定资金来源、定治理期限。企业应建立隐患治理台账。
2 企业应对确定的重大隐患项目建立档案,档案内容应包括：
1 评价报告与技术结论；
2 评审意见；
3 隐患治理方案,包括资金概预算情况等；
4 治理时间表和责任人；
5 竣工验收报告；
6 备案文件。
篇五：质检员安全生产责任书
Word 文档仅供参考
质检部安全生产责任书 一、安全生产职责：
1、认真贯彻国家安全第一，预防为主，综合治理的安全生产方针;深化安全生产的双基工作。
2、认真贯彻中交二航局质量、环境、职业安全健康一体化治理方针：诚信守法，科学治理， 精心施工，顾客中意，以人为本，预防为主，爱护环境，追求卓越。
3、严格遵守国家及各级政府、主管部门制定的安全生产法律、法规并自觉同意监督。
4、了解、熟悉国家有关安全产品的技术规范、标准，从质量治理上对项目部的安全负责。
5、按要求开展各项安全检查和活动，对项目部的工程质量进行监督。
6、负责对项目监视、检测、分析项目及使用设备、仪器、仪表进行治理，制定安全操作规 程和规章制度。
7、对作业过程中监视和测量设备、作业场所的各类仪器、仪表定期检维修，确保精度和灵 敏度。
8、对关键生产装置和重点生产部位的易燃、易爆物料和有毒有害物料分析，必须准确及时。
9、负责对本部门新工人进行三级、职员换岗的安全教育考核，并做好相关记录。
10、要经常对所属各岗位进行安全检查，及时查处事故隐患和违反安全规程的行为，保证安 全生产。
二、目标：
1、安全事故发生率为零。
2、不发生严峻分析质量事故，将分析差错率操纵在最低水平。
3、不发生工程质量安全事故。
4、设施设备完好运转率 100%。
5、重大危险源按要求辨识率 100%。
6、监视和测量设备送检及时率 100%。
三、奖惩方法：
1、年内项目部将对以上目标进行考核，达到目标要求的，进行表彰奖励，达不到目标要求 的，项目部视情节给予处罚。
2、自觉履行法定义务，完成年度目标;本部门未发生安全事故;无重大安全隐患，一般隐患整 改及时;可评为安全工作先进集体。
3、对未达标的部门及发生安全事故的部门和个人，实行一票否决，项目部给予取消其评比 先进的资格。
4、关于玩忽职守，工作不负责任造成一定后果的人员，项目部将依照情节轻重严肃处理， 直至追究刑事责任。
5、因治理不力致使区域内存在的重大安全隐患不能及时整改或造成重大安全事故的，对有 关责任人员按照国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》给予行政处分;构成犯罪 的，上报司法机关依法追究其刑事责任。
部门负责人签字：
日期：
篇六：质检员安全生产责任书
维修工安全生产责任清单
维修工：
（一）严格遵守安全生产规章制度和维修工安全操作规程，服从管理；
（二）积极参加安全学习及安全培训,掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技 能；
（三）认真开展岗前、岗中、交接班安全隐患排查，确保本岗位作业区域内机械、用电、环 境等保持安全状况；
（四）发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人；发现事故隐患 或者其他不安全因素，应当立即向现场安全管理人员或者本单位负责人报告；
（五）有权对单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告，有权拒绝违章指挥和 强令冒险作业；
（六）熟悉本岗位的安全生产风险和应急处置措施，发现直接危及人身安全的紧急情况时, 有权停止作业或者在采取可能的应急措施后,撤离作业现场；
（七）正确佩戴和使用劳动防护用品；
（八）熟练掌握应急逃生知识，提高互救自救能力；
（九）法律、法规、规章以及本单位规定的其他安全生产职责。
篇七：质检员安全生产责任书
砖厂应急预案
1总 则
砖厂应急预案
1.1 编制目的
虽然人们对生产过程中出现的危险有了相当程度的认
识，由于作业环境、人为因素的客观存在, 或人们对生产过
程中存在的危险认识不足。因此，一般事故、较大事故、重
大事故、特大事故时有发生。
为了在事故发生后能及时予以控制，并能有效的组织抢
险和救援，特制定事故应急预案，其目的在于：①采取预防
措施使事故控制在局部，消除事故发展和扩大的条件，防止
突发性事故、连锁事故发生。②能在事故发生后迅速有效地
控制事故和处理事故。③尽力减轻事故对生命、财产、环境
造成的影响，同时又便于灾后重建，及时恢复生产。
1.2 编制依据
制定事故应急预案的依据为：
1.2.1《中华人民共和国安全生产法》。
1.2.2《中华人民共和国矿山安全法》。
1.2.3《国家突发公共事件总体应急预案》
1.2.4《生产安全事故和调查处理条例》
1.2.5《爆破安全规程》(GB6722—2003)
1.2.6《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》
（AQ/T9002-2006）
1.2.7《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通 知》（国发〔2010〕23 号）
1.2.8 其他相关法律、法规、规章、规范、标准。
1.3 适用范围
综合应急预案适用于本企业安全生产事故应急救援工 作。
1.4 应急工作原则
1.4.1“安全第一，预防为主，综合治理”是安全生产的 基本方针。⑴技术上采取措施，使生产系统具有保障安全的 能力。⑵ 管理协调，提高人和机械的技术水平，达到自身 和操作保障。⑶事故发生后能够有效控制和及时抢险救援；
减轻事故造成的损失和对环境的影响，同时又能及时恢复生 产。
1.4.2 安全第一，以人为本。把保障人民群众的生命安 全和身体健康，预防和减少事故灾难造成的人员伤亡放在首 位，切实加强应急救援人员的安全防护。充分发挥专业救援 力量的骨干作用和人民群众的基础作用，建立专兼职应急救 援力量并发挥其作用。
1.4.3 统一领导，分级负责。在公司应急救援指挥中心 的统一领导下，各部门密切配合，积极正确处置事故应急救 援工作。
1.4.4 条块结合、属地为主。事故灾难现场应急处置和
指挥以公司应急救援指挥中心为主，所属单位是事故应急救 援的第一响应者，必须密切配合，负责处理事故,按照分级响 应的原则及时启动相应的应急预案。，必要时请求上级增援。
1.4.5 依靠科学，依法规范。充分发挥专家的作用，实 行科学民主决策。依靠科技进步，采用先进技术，不断改进 和完善应急救援的装备、设施和手段，提高应急处置技术和 水平。依据法律、法规及有关规章、规范、应急管理和救援 工作，增强应急处置方案的权威性和可操作性。
1.4.6 预防为主、平战结合。做好应对事故的思想准备、 预案准备、物资和工作准备。定期开展应急预案演练，加强 部门协调配合，建立联动机制。将日常管理和应急救援工作 相结合，做到常备不懈。
2 危险性分析 2.1 企业概况
XXXXXX 小是一家页岩砖生产企业，建于 2004 年，企 业性质为有限公司，座落在 XXXXXXX，有职工 50 人，占 地 100 亩，年生产标、配砖 5000 多万匹，产值 2268 万元， 主要设备有窑室、制坯机、挖掘机、锤粉机，装载机、输送 机、变压器、鄂爆机等 2.2 危险源辨识与风险分析
2.2.1 危险源辨识 根据砖厂生产特点，危险源为：车辆运输事故、坍塌事
故、中毒窒息事故、触电事故、机械伤害事故。
2.2.2 风险分析 ⑴车辆运输事故 1)事故类型 运输车辆事故：翻车、撞车、挤压、失火、运输途中人
身伤害。
2)危险程度分析：
①事故原因：车辆状况不良、路况不好、危险边坡及危
险路段行驶、误操作、无证驾驶、车速过快、停车防范措施 不当、雨雪、大雾天气能见度低、作业区域停留人员、超载 运输、作业距离不够等。
②严重程度：车辆损坏或报废、经济损失、轻伤、重伤、 死亡事故。
③发生的时间性：大雾、阴雨和冰雪天气。
④存在部位：作业场所、运输途中。
⑵边坡事故 1) 事故类型：
①取土场坍塌和边坡滑坡，②高空坠落。
2) 危险程度分析：
①事故原因：
Ⅰ 边坡未按设计施工、阶段高度过高、边坡过陡；
Ⅱ强降雨冲刷、车辆辗压引起边坡滑坡或坍塌;
Ⅲ 重点滑坡部位或潜在滑坡地段未作安全防护，引发 边坡滑坡;
Ⅳ超挖坡底，边坡过陡,影响边坡稳定性,造成滑坡; Ⅴ边坡边缘未作安全防护,未设警示标识,人员误操作或 能见度低引发高空坠落事故。
②严重程度：边坡坍塌、滑坡造成人员死亡、人员掩埋、 人身伤害、经济损失等。
③发生的时间性：事故多发生雨季或春季解冻期间。
④存在部位：取土场。
⑶砖窑事故 1) 事故类型：
①中毒窒息，②高空坠落。
2) 危险程度分析：
①事故原因：
Ⅰ 出窑作业未按规定通风；
Ⅱ烧窑过程燃烧不充分产生有毒气体; Ⅲ 人员违反规定进入受限空间作业; Ⅳ窑台边缘安全防护措施未落实,未设警示标识,人员误 操作或能见度低引发高空坠落事故。
②严重程度：中毒窒息、高处坠落造成人员死亡、人身 伤害、经济损失等。
③发生的时间性：事故多发生生产旺季。
④存在部位：砖窑。
⑷触电事故 1)事故类型 触电事故：由于短路、绝缘受损造成人身伤害。
2)危险程度分析：
①事故原因：绝缘老化、临时线路不合理、设备短路等。
②严重程度：设备损坏或报废、经济损失、轻伤、重伤、 死亡事故。
③发生的时间性：生产过程中容易发生。
④存在部位：各类机械设备附近。
⑸机械伤害事故 1)事故类型 机械伤害事故：由于操作不当、机械故障造成人身伤害。
2)危险程度分析：
①事故原因：职工违章操作、处理机械故障采取安全措 施不当等。
②严重程度：设备损坏或报废、经济损失、轻伤、重伤、 死亡事故。
③发生的时间性：生产过程中容易发生。
④存在部位：各类机械设备操作岗位。
3 组织机构及职责 3.1 应急组织体系
应急组织体系：应急指挥部、3 个应急救援小组。
表 3-1 组织体系成员名单
3.2 指挥机构及职责 3.2.1 总指挥 发布启动和终止事故应急预案命令，对安全生产事故应
急救援工作全面负责；组织事故应急救援指挥中心全体成员 立即到位，实施抢险救援工作；求请上级相关部门增援；确 保现场人员安全，控制事故扩大及连锁事故发生；救援行动 结束后组织善后处置及工作总结。
3.2.2 副总指挥 在总指挥的领导下，负责现场应急指挥工作。协助总指 挥组织、指挥、协调各方面关系；检查、落实应急措施实施 情况；做好救援人员和其他人员的思想工作，确保应急工作 有序进行；应急结束后，协助总指挥做好善后处置工作。
3.2.3 抢险救援组 在现场指挥部的指挥下，按制定的应急救援方案及防护 措施，确保救护人员和受伤人员安全，实施现场事故抢险救 援工作。并负责将抢险救援进展情况、事故发展和演变趋势 等及时反馈现场情况，以便制定相应的救援方案和措施；负
责对事故现场险情进行监测监护，为现场救援人员、受伤人 员提供险情预报及安全保障；负责灭火消防工作。
3.2.4 后勤保障组 主要负责落实现场应急救援物资、资金、供水及生活等 方面的保障及保障措施；负责保障交通运输畅通无阻，为处 置事故的应急物资、应急资金、应急增援、应急救治、生活 等提供可靠保障；负责保障抢险救援现场的电力供应，网电 电源终断后，自备电源迅速供电。
3.2.5 善后处置组 主要职责，保障通讯畅通无阻，并及时将抢险救援进展 情况、事故发展和演变趋势报告给上级相关部门。做到应急 物资、应急资金、应急增援的提前联络和准备；职责根据国 家、地方法律、法规及规定，妥善做好事故的善后处理及有 关事宜。
4 预防与预警 4.1 危险源监控 4.1.1 车辆运输事故危险源监控 ⑴ 监控方式方法 1）监控方式：人员监控。
2）监控方法：
① 监控组织:设置安全科,专职安全员,实施人员监控。
② 安全检查：定期、不定期、巡回安全检查和专业安 全检查。
⑵ 预防措施 1） 运输车辆事故预防措施 ① 车辆状况必须完好，有完好的制动系统、灯光系统、 转向系统、喇叭系统。
② 司机必须持证上岗，定期不定期的保养车辆。
③ 车辆在急弯、陡坡、危险地段应限速行驶，急转弯 处严禁超车。
④ 不应采用溜车方式发动车辆、下坡行驶时不应空档 滑行。在坡道上停车时司机不应离开，应采用停车制动并采 取安全措施。
⑤ 在大雾、暴风雨（雪）等恶劣天气，严格控制行车 速度，并保持安全的行车距离。能见度低时，开启车前黄灯 与标志灯，并靠右侧减速行驶。视距不足 20m 时应靠右侧 暂停行驶，并不得熄灭车前、车后的警示灯。
⑥ 严禁自卸车辆运载易燃、易爆物品、严禁超载运输、 车箱严禁乘坐人员、严禁运行中升降车斗。
⑦ 装车时不应检查、维护车辆，司机不应离开驾驶室， 不应将头和手臂伸出驾驶室外。
⑧ 道口必须设置警示牌，车辆通过道口时，司机必须
减速了望，确认安全方可通过。
⑨弯道、坡度较大的填方地段、高堤路基路段外应设置
护栏、档车墙等。
⑩配备灭火器,并保持状况良好。
⑪生产现场带班人员、班组长和调度人员在遇到险情有
第一时间下达停产撤人命令的直接决策权和指挥权。
⑵ 铲装机械事故预防措施 ① 发现坍塌滑坡征兆，立即停止作业，并将设备移到
安全地带。
② 悬臂和铲斗下面以及工作面附近不得停留人员。
③ 挖掘机、前装机铲装作业时，铲斗不应从车辆驾驶
室上方通过。
④ 挖掘机在作业平台的稳定范围内行走时，应有专人
指挥。
⑤ 挖掘机工作时，其平衡装置外型的垂直投影到台阶
坡底的水平距离，应不小于 1m。
操作室所处的位置，应使 操作人员危险性最小。
⑥ 两台以上挖掘机在同一平台上作业时，挖掘机的间 距：不得小于最大挖掘半径的 3 倍，且不得小于 50m。
⑦ 相邻两阶段同时作业的挖掘机必须沿阶段方向错开 一定的距离；在上阶段边缘安全带进行辅助作业的挖掘机必
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须超前下阶段正常作业的挖掘机最大挖掘半径 3 倍的距离， 且不得小于 50m
⑧ 严禁挖掘机在运转过程中调整悬臂架的位置。
⑨ 挖掘机必须在作业平台的稳定范围内行走。挖掘机 上下坡时，驱动轴应始终处于下坡方向；铲斗要空载，并下 放与地面保持适当距离；悬臂轴线应与先进方向一致。
⑩ 挖掘机通过电缆、风水管道、铁路道口时，应采取 保护措施。
⑪生产现场带班人员、班组长和调度人员在遇到险情有 第一时间下达停产撤人命令的直接决策权和指挥权。
4.1.2 边坡事故危险源监控 ⑴ 监控方式方法 1) 监控方式：人员监控。
2）监控方法：
① 监控组织:安全科,专职安全员。
② 安全检查：定期、不定期、巡回安全检查及专业安 全检查。
③ 安全评价：定期安全评价。
⑵ 预防措施 1） 边坡潜在危害性大的地段应建立健全边坡管理和检 查制度,并对边坡进行定点、定期观测。
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2）处理和检查边坡的工作人员佩带安全帽。
3）取土场出现坍塌滑坡征兆时应停止危险区作业，撤 离人员，禁止人员和车辆通行，并及时处理。
4）重点滑坡部位和有潜在滑坡地段，应综合或分别采 用挡墙、削坡、减载、锚杆、护坡等形式进行加固。
5）应采取措施防止地表水渗入边坡结构面或直接冲刷 边坡。
6）取土场工作帮应经常检查，不稳定区段，在暴雨过后 应及时检查，及时处理。
7) 因遇大雾、尘雾、照明不良、能见度低，或因暴风 雨、雪或有雷击危险时，立即停止作业。
8）在距坠落高度基准面 2m 以上作业时，必须佩带安 全带或设置安全网、护栏、警示标志等防护措施。
9）高处作业时严禁抛掷物件；严禁上下垂直方向双层 作业；遇有六级以上强风禁止高处作业。
10）生产现场带班人员、班组长和调度人员在遇到险情 有第一时间下达停产撤人命令的直接决策权和指挥权。
4.1.3 触电事故危险源监控 ⑴ 监控方式方法 1) 监控方式：人员监控。
2）监控方法：
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① 监控组织:安全科,专职安全员。
② 安全检查：定期、不定期、巡回安全检查及专业安 全检查。
③ 安全评价：定期安全评价。
⑵ 预防措施 1）建立健全用电管理制度,并对厂内电路、电线、带电 设备进行经常性检查。
2）严格落实电工作业有关规定，确保特种作业人员持 证上岗。
3）发生供电故障，必须专职人员处理，禁止无证人员 处理。
4.1.4 机械伤害事故危险源监控 ⑴ 监控方式方法 1) 监控方式：人员监控。
2）监控方法：
① 监控组织:安全科,专职安全员。
② 安全检查：定期、不定期、巡回安全检查及专业安 全检查。
③ 安全评价：定期安全评价。
⑵ 预防措施 1）操作人员必须经过专业培训，考试合格上岗。
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2）严格遵守安全操作规程，正确使用和穿戴劳动防护 用品，用工具操作的部位，不得用手代替工具操作。
3）机械传动、转动部位加装可靠，防护装置不得任意 拆除。
4）机械不得带病运转。
5）检修机械，必须切断电源，挂禁止合闸警示牌。
6）检修完毕，试运转前，对现场进行检查，确认机械 部位人员、设备内人员撤离安全的地方，方可试车。
4.2 预警行动 4.2.1 运输车辆事故预警条件 ⑴车辆状况不良，制动系统、灯光系统、转向系统、喇 叭系统不全。
⑵装卸矿平台没有足够的调车宽度，作业时存在严重危 险。
⑶两台以上挖掘机在同一平台上作业时或相邻两阶段 同时作业的挖掘机安全距离不足、可能导致车辆事故。
⑷预报有大雾、暴风雨（雪）等恶劣天气。
4.2.2 边坡事故预警条件 ⑴存在取土场塌陷和边坡滑坡、高空坠落危险。
⑵边坡不符设计条件，边坡过陡、高度过高、宽度不足 等存在存严重危险。
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⑶重点滑坡部位和有潜在滑坡地段，没采取预防措施和 加固。
⑷临近最终边坡的取土作业，预留安全运输平台、阶段 安全坡面角不足
⑸遇大雾、炮烟、尘雾、照明不良、能见度低，或强对 流天气、有雷击危险。
4.2.3 预警方式、方法：采用电话预警、当面预警或其 它方式预警。
4.2.5 信息发布程序 ⑴ 事故单位或工作人员发现事故或危险，符合预警条 件时，立即报告总指挥。
⑵ 通过确认、分析，符合预警条件，总指挥利用会议 或电话发布预警通报。
⑶ 应急指挥部应做好各级预警记录，并在预警结束后 三天内写出预警行动总结报告，安全科存档备案。
⑷ 预警解除由应急指挥部批准，总指挥发布。
4.3 信息报告与处置 4.3.1 信息报告与通知 ⑴ 报警系统：在各生产作业点设置报警电话，接警统 一由厂值班室承担。情况紧急时，也可立即报告公司值班领 导，先期采取现场处置措施，立即报告总指挥。需要撤离周
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边作业人员和周边居民时，以最快方式通知所有人员撤离， 立即通知当地村委会和居民组。周边居民撤离：以当地村委 会、居民组负责组织撤离；公司内部由安全科组织撤离。
⑵ 报警内容：事故发生地点、事故发生时间、事故类 型、事故大致经过、伤害人数、现场采取的措施以及需要支 援的请求。
⑶ 报警方式：采用电话报警，值班设置手机电话 24 小 时开机，号码为
⑷各应急救援小组成员电话必须保持手机 24 小时开 机，便于扩大应急时联系。
⑸ 事故发生后公司应急能力不足，需外部增援的，立 即报告安全管理部门和上级应急救援组织，请求增援，增援 内容：人力、资金、设备、物资、器材、防护用品等。
4.3.2 信息上报 ⑴ 上报单位：区安监局、区政府。
⑵ 上报时限：1 小时内上报,电话报告。
⑶ 上报内容:事故发生时间、事故发生地点、事故类型、 事故经过、伤亡、伤害人数和严重程度、现场采取的措施以 及抢险救援进展情况。
⑷ 信息发布部门: 应急指挥部。
4.3.3 信息传递
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传递方法:采用电话传递、网络传递、人员直接传递上级 相关部门。
传递程序：信息报告由应急指挥部总指挥签署，专人报 告、通报和信息发布。
5 应急响应 5.1 响应分级
按照安全生产事故灾难的可控性、严重程度和影响范 围，根据本企业实际情况，将各类事故应急响应级别分为两 级。
运输车辆:当露天矿山发生车辆运输事故且造成人员伤 亡时，为Ⅰ级响应；当露天矿山发生车辆运输事故且未造成 人员伤亡时，为∏级响应。
边坡事故:当露天矿山发生边坡坍塌事故且造成人员伤 亡时，为Ⅰ级响应；当露天矿山发生边坡坍塌事故且未造成 人员伤亡时，为∏级响应。
砖窑事故:当砖窑发生事故且造成人员伤亡时，为Ⅰ级响 应；当砖窑发生事故且未造成人员伤亡时，为∏级响应。
触电事故:当发生事故且造成人员伤亡时，为Ⅰ级响应；
当发生事故且未造成人员伤亡时，为∏级响应。
机械伤害事故:当发生事故且造成人员伤亡时，为Ⅰ级响 应；当发生事故且未造成人员伤亡时，为∏级响应。
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5.2 响应程序 5.2.1 事故发生：事故单位或发现人立即报告值班室。
5.2.2 值班室接到报警：必须了解掌握事故发生时间、
地点、事故类型、严重程度、报告人、伤害人数等基本情况 及救援要求等，迅速报告总指挥
5.2.3 应急启动: 指挥部接到报警，迅速作出反应，通 过险情判断，确定危险程度,启动相应级别应急预案，实施抢 险救援行动和控制事故发展。
⑴ 命令发布：命令发布由总指挥发布。
⑵ I 级响应：矿为应急响应单位，启动应急预案。
① 本企业应急指挥部人员在接到通知后立即赶到现 场，根据职责，按现场应急处置措施实施应急救援工作。
② 总指挥立即将情况报告上级安全管理部门、应急救 援组织及相关部门，需要扩大应急时，请求增援。
③ 现场救援可调集矿内任何部门的物资、药品、车 辆、人员，必要时可临时购买。调用任何单位的设备、物资、 药品、车辆、人员均必须服从，不许受阻。
④增援队伍到位,本企业应急救援人员，必须密切配合， 保证应急资金、设备、物资、药品、车辆等后勤保障工作。
⑶ II 级响应：本厂为应急响应单位，采取措施处理。
① 所属单位成员立即赶到现场，参加现场应急抢
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险。② 现场应急抢险由采区按现场处置措施具体实 施。
③ 现场救援可调集采区工作人员和应急救援设备、器 材、物资，进行抢险救援。
④ 在应急过程中发生次生、衍生事故或事故扩大化， 需要扩大应急时，应急指挥部参与响应。
5.2.4 应急恢复：
事故得到控制或处理完毕，指挥中心 立即实施应急恢复工作（现场清理、解除警戒、事故调查、 善后处置等）。
5.3 应急结束 5.4.1 应急终止条件 ⑴ 事故现场得到控制,次生、衍生事故隐患消除。作业 环境符合安全条件。
⑵ 遇险人员脱离危险区域，得到急救或送往医院救治；
遇难人员得到安置和处置。
⑶ 现场环境经检验、检测，符合国家标准或行业标准。
⑷ 具备灾后重建和恢复生产条件。
⑸ 应急救援结束由应急救援指挥部批准。
5.4.2 应急救援任务终止和工作总结 ⑴ 事故情况上报事项:事故伤亡人数、重、轻伤人数、 经济损失、参与响应情况、处理措施、经验教训、总结报告。
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⑵ 向事故调查组移交的相关事项：参与响应情况、救 援措施、应急记录、相关图片、图纸、事故原因、后期处置 相关事项等。
⑶ 应急救援结束：由应急指挥部批准并宣布。
⑷ 事故应急救援工作总结：由应急指挥部负责。总结 内容：①写出书面报告；②收集整理所有应急记录、处置方 案及措施、文件资料等；③总结事故应急救援预案的实施， 应急救援预案保障，查清事故原因，总结经验教训；④评估 事故损失及事故应急预案的适用性，并对预案进行修订，编 制和完善应急预案；⑤同时制定出事故防范措施。⑥总结报 告上报安全生产管理部门和相关部门；⑦总结报告存档备 案。
6 信息发布 6.1 信息发布部门：由应急救援指挥部发布。
6.2 信息发布原则：
⑴ 遵守法律、法规、规章、规范和标准。
⑵ 实事求是、客观公正、内容详细、及时、准确。
⑶ 不弄虚作假，不瞒报、谎报、漏报、不报安全事故。
⑷ 自觉接受新闻媒体和社会监督。
6.3 信息发布方式 ⑴ 主要通过当地新闻媒体和相关新闻媒体(电台、电视
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台、报社、网络、信件信函、稿件等)。
⑵ 与新闻媒体建立通讯联系，密切配合，及时准确向
新闻媒体通报事故信息。接受记者采访，举行新闻发布会， 向新闻媒体提供新闻稿件。
7 后期处置
根据法律、法规、规定、标准努力做好善后处置工作：
7.1 认真及时做好遇难人员亲属的安置抚恤及补偿工 作。
7.2 做好受伤人员的医疗救治、工伤鉴定工作。
7.3 及时支付保险的赔付及补偿。
7.4 核算应急救援发生的费用，及时支付应急救援费 用、和征用应急物资的补偿。
7.5 收集整理事故应急救援记录、图纸、方案、措施 等相关资料。
7.6 救援队伍认真核实参加应急救援人员、清点救援 装备器材及发生的费用。
7.7 安抚受伤及受影响人员，保证社会稳定，恢复正常 秩序。
7.8 现场清理、消毒、灾后重建、尽快消除事故后果和 影响。
7.9 制定防范措施，加强安全管理，深化安全专项整治。
22
加大安全投入，防止事故再次发生。
7.10 认真落实安全生产责任制和安全技术操作规程。
7.11 修订和完善事故应急救援预案；制定事故防范措
施。
7.12 总结经验汲取教训，查出事故原因，解决处理办
法。写出总结报告。
8 保障措施 8.1 通讯与信息保障
8.1.1 设置值班室，设置 24 小时值班电话，设置专人值 班，不许空岗。线路有专人负责检查、修理，保证通讯畅通。
8.1.2 应急救援人员联系方式电话联络，电话 24 小时开 机，保证应急时刻及时到位。
8.1.34 与新闻媒体、专业应急队伍、医疗单位、相关 单位建立通讯联系，签订救护协议。
8.2 应急队伍保障
8.2.1 组织机构设置：应急救援指挥部、应急响应 中心、6 个应急小组。
8.2.2 与专业救援队伍签订救护协议。
8.2.3 平时加强应急队伍学习、培训和演练，提高队伍 素质。
8.2.4 保证应急队伍整编，人员变动时，及时调整补充。
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8.3 应急物资装备保障 为提高应急救援能力，必须配备应急物资与装备。其配
备的物资与装备如下: 表 8-1 应急物资与装备
序 物资名
1雨
号23 4 5 6 7 8 9 10 11 1123
氧探排安称衣雨鞋手电瓶水泥铁锹铁丝灯水泵管尖水气照水全
14 千帽斤
泵镐
8.4 经费顶保障
规格 单 数 存放 保管
件 13 厂部
型号
位 双 个 11量53
个 吨
13500
把 10
捆2
个2
个2
根 20
个 10
个 个 110
地 库 厂 库 厂 库 厂 库 厂 库 厂 库 厂 库 厂 库 厂 库 厂 库 厂 厂 厂点 房 部 房 部 房 部 房 部 房 部 房 部 房 部 房 部 房 部 房 部 部 部
人
个 2 库 厂房 部
库 库房 房
库房
电话
8.4.1 设立应急资金帐户,实行专款专用,任何人不得善
自他用。特殊情况必须经安委会主任批准。
泵8.4.2 资金使用范围：应急物资装备购制；应急救援；
医疗救护；善后处置；应急物资补偿、应急费用支付、应急
演练与培训等。
8.4.3 资金数量：帐面数平时不低于 15 万元。
24
8.4.4 资金来源：每年维简费提取 10﹪。
8.4.5 监督单位：安全生产委员会、安全科监督资金的 提取和使用。
9 培训与演练 9.1 培训 9.1.1 培训计划:全员定期培训：每年不少于两次，时间 不少于 4 个小时。应急人员定期培训：每年不少于三次，时 间不少于 6 个小时。培训内容：法律、法规、规定、标准、 规范、制度和应急预案演练等内容。
9.1.2 培训方式：通过外部安全学习、安全培训；内部 安全学习、技能操作、应急演练等。
9.1.3 培训要求：
⑴ 认真尊守法律、法规、规定、标准、规范、安全规 章制度。
⑵ 接受上级安全机构对法人、安全管理人员特种作业 人员及其他工作人员的安全培训和学习。
⑶ 企业按安全管理规定组织职工定期、不定期的安全 学习和培训。提高从业人员安全意识、事故预防和应急处置 能力。
⑷ 组织职工学习和掌握应急救援知识、自救、互救知 识，达到应急时既能统一指挥、密切配合，又能提高应急处 置、安全防范、保护自己、保护他人的能力。
⑸ 从业人员自觉接受安全学习、安全培训和各项安全
25
活动，掌握安全方针、政策、法律、法规，实现企业控制的 安全目标。
9.1.4 告知: 安全培训涉及到当地村民参加的，告知村 委会通知村民按时参加培训和演练，并安排好相关事宜；涉 及到其他部门参加的，请求相关部门参加监督、检查、指导。
9.2 演练
安全生产事故应急预案发布后，应急指挥部按其应急预 案内容,举行应急救援演练，使从业人员熟知和掌握事故应急 救援知识。
9.2.1 组织机构：应急指挥部。
9.2.3 范围：影响区域范围。
9.2.4 频次：每年至少举行一次(每年六月份)。
9.2.5 规模：公司全体人员；危险区域居民；村委会；
镇政府；医院；安全部门等。
9.2.6 内容：综合预案内容、专项预案内容。
9.2.7 方式:模拟事故方式。
9.2.8 总结与评估：演练完毕后写出总结评估报告，检 验应急预案的可行性、适用性和存在的问题，便于完善修订 应急预案。演练总结及其他材料安全科存档。
10 奖惩 对在应急救援工作中有突出贡献的个人，公司给予表彰 和奖励；对参加应急救援中受伤、致残和死亡人员，按国家 有关规定给予医疗、抚恤；对不服从安全生产事故应急救援
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指挥中心调遣或临阵脱逃、谎报情况的个人给予经济处罚， 造成事故扩大或重大事故的依法究责任。
11 附则 11.1 术语和定义
11.1.1 应急预案：针对可能发生的事故，为迅速、有序 地开展应急行动而预先制定的行动方案。
11.1.2 应急准备：针对可能发生的事故，为迅速、有序 地开展应急行动而预先进行组织准备和应急保障。
11.1.3 应急响应：事故发生后，有关组织或人员采取的 应急行动。
11.1.4 应急救援：在应急响应过程中，为消除、减少事 故危害，防止事故扩大化，最大限度的降低事故造成的损失 或危害而采取的救援措或行动。
11.1.5 恢复：事故的影响得到初步控制后，为使生产、 工作、生活和生态环境尽快恢复到正常状态而采取的措施或 行动。
11.2 应急预案备案
应急预案备案：根据承德市安全生产委员会办公室关于 转发《重庆市〈生产安全事故应急预案管理办法〉实施细则》 的通知，安全生产事故应急预案经专家评审后,报市安全生产 应急管理部门备案。
11.3 维护和更新
根据重庆市《生产安全事故应急预案管理办法》规定,
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根据公司实际情况,制定安全生产事故综合应急预案和专项 应急预案；每年至少组织一次综合应急预案和专项应急预案 演练。在预案执行过程中有与法律、法规、规章不符；工艺 技术条件、周边环境发生变化、形成新的危险源的；应急组 织体系或职责调整的；应急预案演练评估需要修订的；应急 预案管理部门要求修订的；应急预案编制内容与实际不相适 应的条款。应及时予以编制和修订。修定周期：每三年至少 修定一次，特殊情况每年修定一次。
11.4 制定与解释
安全生产事故应急预案的制定与解释：由本企业应急预 案编制委员会制定；应急指挥部负责解释。
11.5 应急预案实施
安全生产事故应急预案自备案后发布实施。
附件 1 应急联系电话
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篇八：质检员安全生产责任书
郑漯高速公路改扩建工程 ZLTJ-10 合同段
质检部安全生产责任书
为了努力实现 2009 年安全生产“0”事故的工作目标，加强 安全生产监督管理，强化安全生产责任，确保本项目安全生产， 郑漯高速公路加宽改扩建第十标项目部项目经理（以下简称甲 方）与项目部直属部门质检部（乙方）经过协商，依法签订年度 安全生产责任书，内容如下：
一．安全生产总目标：
经甲乙双方共同努力，确保年度无重大事故，所有指标要达 到公司的最低要求。
二．甲方安全生产责任：
1、认真贯彻执行国家有关安全生产方针、政策、法规。
2、组织制定各项安全管理规章制度、安全技术操作规程， 并监督实施，健全安全组织机构体系。
3、组织编制施工组织设计和施工技术措施方案，经批准后， 组织实施并做好安全技术交底工作。
4、依据国家规定，提取使用安全技术措施经费，按标准发 给劳动保护用品。
5、搞好员工安全教育，组织安全培训工作。
6、组织安全检查，发现事故隐患，要加强落实解决。
7、对各部门严格执行安全考核制度及安全生产奖罚制度。
8、认真听取和采纳作业人员合理化建议，改善作业及生活 条件。
9、建立事故应急救援体系，制定应急救援预案。
10、不准违章指挥或强令员工冒险作业。
三、乙方的安全生产责任：
1、 对本项目生产安全质量工作及本部门人员的安全负直接领
北京市公路桥梁建设集团有限公司
郑漯高速公路改扩建工程 ZLTJ-10 合同段
导责任。
2、认真执行公司及项目部的各项安全生产管理制度。
3、遵守质检规则，注意防火、防毒、防爆及正确使用劳动保 护用品。
4、按国家现行质量标准检查工程质量，并做好检查记录。
5、对原材料、半成品、砼配合比进行检查，对不符合质量标 准的要制止使用。
6、参加工程的验收，并填写有关记录。
7、协助整理有关的技术资料。
8、参加质量事故处理并分析原因。
9、在工程施工过程中，认真履行项目部赋予的安全生产管理 职责。
10、认真执行公司及项目部的安全生产奖罚制度。
四、本责任书一式三份，双方各执一份，安监部一份。
项目经理签字：
盖章
年
月
日
质检部负责人签字：
年
月
日
北京市公路桥梁建设集团有限公司
篇九：质检员安全生产责任书
质检部安全生产责任书
一、安全生产职责：
1、认真贯彻国家”安全第一，预防为主，综合治理“的安全 生产方针;深化安全生产的”双基“工作。
2、认真贯彻中交二航局质量、环境、职业安全健康”一体化 “管理方针：诚信守法，科学管理，精心施工，顾客满意，以人 为本，预防为主，保护环境，追求卓越。
3、严格遵守国家及各级政府、主管部门制定的安全生产法律、 法规并自觉接受监督。
4、了解、熟悉国家有关安全产品的技术规范、标准，从质量 管理上对项目部的安全负责。
5、按要求开展各项安全检查和活动，对项目部的工程质量进 行监督。
6、负责对项目监视、检测、分析项目及使用设备、仪器、仪 表进行管理，制定安全操作规程和规章制度。
7、对作业过程中监视和测量设备、作业场所的各类仪器、仪 表定期检维修，确保精度和灵敏度。
8、对关键生产装置和重点生产部位的易燃、易爆物料和有毒 有害物料分析，必须准确及时。
9、负责对本部门新工人进行三级、员工换岗的安全教育考核， 并做好相关记录。
10、要经常对所属各岗位进行安全检查，及时查处事故隐患 和违反安全规程的行为，保证安全生产。
二、目标：
1、安全事故发生率为零。
2、不发生严重分析质量事故，将分析差错率控制在最低水 平。
3、不发生工程质量安全事故。
4、设施设备完好运转率 XX%。
5、重大危险源按要求辨识率 XX%。
6、监视和测量设备送检及时率 XX%。
三、奖惩办法：
1、年内项目部将对以上目标进行考核，达到目标要求的，进 行表彰奖励，达不到目标要求的，项目部视情节给予处罚。
2、自觉履行法定义务，完成年度目标;本部门未发生安全事 故;无重大安全隐患，一般隐患整改及时;可评为安全工作先进集 体。
3、对未达标的部门及发生安全事故的部门和个人，实行一票 否决，项目部给予取消其评比先进的资格。
4、对于玩忽职守，工作不负责任造成一定后果的人员，项目 部将根据情节轻重严肃处理，直至追究刑事责任。
5、因管理不力致使区域内存在的重大安全隐患不能及时整改 或造成重大安全事故的，对有关责任人员按照国务院《关于特大安
全事故行政责任追究的规定》给予行政处分;构成犯罪的，上报司 法机关依法追究其刑事责任。
部门负责人签字：
日期：
篇十：质检员安全生产责任书
卫生方面是否有卫生许可证使用或储存场所是否有警示表示销售时是否查验许可证明安全联锁及防护设施是否有效是否有放射源检查合格证明操作产所是否有个人剂量报警仪或手持计量仪是否有放射源档案资料操作场所是否佩戴个人剂量仪放射工作人员持证人数放射工作人员上年度体检人数环保方面项目是否办理了环保报告书审批手续是否与源的生产厂家或供应商签订了废源的返回协议源的包装是否符合规定是否将废源及时送贮城市放射性废源库不再用的放射源是否有安全暂存措施是否发生过丢源事故暂存设施周围辐射环境是否符合标准源丢失原因及后果现有放射源总个数现有放射源活度bq现有废源总个数现有废源活度bq公安方面项目是否办理了登记证夜间节价日值班员有无脱岗现象有无安全保卫制度有无不再使用的放射源需要集中保管处理是否确定专人保管守护近年来是否发生过放射源被盗丢失案件事故单位负责人签章
危化品生产企业安全管理表格目录大全
实用文档
一、单位概况 二、单位其他情况
（一）人员情况 安全管理人员 特种作业人员 伤亡事故
（二）安全工作日志 （三）安全评价 （四）单位周边环境
三、危险源种类 贮罐区 库区 危险性生产场所 危险建（构）筑物 压力管道 锅炉 压力容器 加油（气）站 危化品经营 剧毒品经营 危化品运输 剧毒品运输 危险品码头 放射源及射线装置 矿山
水库大坝 液化气换气站 建筑施工工程 变配电所 渡口（渡船） 铁路道口（专用线） 游乐场及游乐设施 电梯 自动扶梯 厂内机动车辆 起重机械 重点设备 其他危险源 危险源周边环境
实用文档
注：点击蓝色的表格名称，可跳转到相应的表格页面。
实用文档
单位名称 单位代码 行业代码 经济类型 法人代表 成立时间 固定资产总值 （万元） 占地面积（m2） 单位电话 企业所在地 通讯地址 营业执照注册地
单位概况
年销售收入（万 元）
主管部门 行业类别 企业规模 法人手机 职工总数
年利税总额（万 元）
邮政编码 单位传真
实用文档
其中利润（万 元）
主要产品
备注 单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章 联系电话：
填报人签章：
实用文档
单位名称：
安全许可证名
称 许可范围 发证日期 登记中心
安全许可证名 称
许可范围 发证日期 登记中心
安全许可证名 称
安全许可证
许可证编号 发证单位 有效期至 登记办公室
许可证编号 发证单位 有效期至 登记办公室
许可证编号
实用文档
许可范围 发证日期 登记中心
安全许可证名 称
许可范围 发证日期 登记中心
安全许可证名 称
许可范围 发证日期 登记中心 单位负责人签章：
发证单位 有效期至 登记办公室
许可证编号 发证单位 有效期至 登记办公室
许可证编号 发证单位 有效期至 登记办公室 填报部门负责人签章
实用文档
填报人签章：
填报日期：
联系电话：
实用文档
单位名称：
可能灾害形式 最大危险区域面积
（m2）
单位类型 数量
单
位
周
边周 环边 境地 情区 况情
况
住宅区 生产单位 机关团体
公共场所
交通要道
单位周边环境
单位名称
人数 与危险源最近距离（m）
实用文档
周边 环境 对单 位的 影响
其他 类型
数量
单位负责人签章：
填报日期：
简要说明
填报部门负责人签章 联系电话：
填报人签章：
实用文档
单位名称：
评价项目名称 评价类别 评价时间 评价单位名称
评价资质证书名称 评价资质证书编号
发证部门
评价摘要
安全评价
评价结论 有效期至
实用文档
11
主要对策措施
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章 联系电话：
填报人签章：
实用文档
12
姓名 职称 安全工作责任性
质 安全工作年限
姓名：
证书名称
安全管理人员档案卡
性别
文化程度 职务 所在部门 身份证号码
证书
证书编号
发证部门
发证日期
有效期至
实用文档
13
姓名：
培训内容
培训 培训时间 学时
考核结果
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章 联系电话：
实用文档
填报人签章：
14
姓名 文化程度 操作部门 工作部门
姓名：
证书名称
特种作业人员档案卡
性别
身份证号码 工种 专业工龄
证书编号
证书 发证部门
发证日期
有效期至
实用文档
15
姓名：
培训内容
培训 培训时间 学时
考核结果
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章 联系电话：
实用文档
填报人签章：
16
事故发生地点
合计 伤亡事故人数
其中非本企业
伤 直接经济损失（万元） 亡
事
事故原因
故
概
起因物
况 不安全状态
事故概况
伤亡事故报表
事故发生时间
其中：死亡
重伤
轻伤
其中：死亡
重伤
轻伤
损失工作日（工日）
事故类别
致害物
不安全行为
有关责任者 处理情况
伤亡人员表
姓名 性 年 工 就业类型 工种 文化程度 职 务 职 伤害部位 伤害程度 受伤性质 工 伤 鉴 定 等
别龄龄
称
级
实用文档
17
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章 联系电话：
实用文档
填报人签章：
18
单位名称：
活动日期 主题 地点
安全工作日志 记录日期
实用文档
19
主要内容
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章 联系电话：
实用文档
填报人签章：
20
贮罐区名称 贮罐区面积(m2) 两罐间最小距离(m)
有无防护堤 贮罐区地址
贮罐序号 贮罐编号 贮 贮罐形状 贮罐形式 安装形式 贮罐材质 直径(m) 容积(m3)
贮罐区（贮罐）数据表
贮罐个数 贮罐 1
环境功能区
贮存物质总量(m3)
有无防护带
防护堤所围面积(m2)
危险源性质
贮罐 2
贮罐 3
实用文档
贮罐 4
贮罐 5
21
罐 贮存物质名称 物质状态 物质危险性类别 危规号 最大贮存量(m3) 设计压力(Mpa) 实际工作压力(Mpa) 设计温度(0C) 实际工作温度(0C) 设计使用年限(年) 投产时间 进/出料方式
实用文档
22
贮罐序号
贮罐 1
进管材质
直径(mm)
设计压力(Mpa) 进 料 实际工作压力(Mpa) 管 设计温度(0C) 道
实际工作温度(0C)
设计使用年限(年)
启始投产时间
出管材质
出 直径(mm)
料 管
设计压力(Mpa)
道 实际工作压力(Mpa)
设计温度(0C)
贮罐 2
贮罐 3
贮罐 4
实用文档
贮罐 5
23
实际工作温度(0C) 设计使用年限(年) 启始投产时间
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
24
库区名称 库区占地面积(m2)
库区地址 库房序号 库房名称 库房层数 库房结构 耐火等级 火灾危险类别 设计使用年限(年) 已使用年限(年) 占地面积(m2) 有无防火墙
库房 1
库区（库房）数据表
环境功能区
库房个数
危险源性质
库房 2
库房 3
实用文档
库房 4
库房 5
25
库房危险性质
名称
状态
储存 物品
最大储存量 (t)
包装方式
危险性类别
危规号
名称
状态
储存 物品
最大储存量 (t)
包装方式
危险性类别
危规号
储存 名称
实用文档
26
物品 3
状态
最大储存量 (t)
包装方式
危险性类别
危规号
名称
状态
储存 物品
最大储存量 (t)
包装方式
危险性类别
危规号
名称 储存 物品 状态
实用文档
27
5 最大储存量 (t) 包装方式 危险性类别 危规号
距离(m) 库房 1
库房 2 库房 2
库区库房间距表 库房 3
库房 3
库房 4 库房 4
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
实用文档
库房 5
库房 5 填报人签章：
28
生 生产场所名称 产 主要产品 场 所 正常当班人数 概 况 生产场所地址
危险性生产场所数据表
生产场所面积 (m2)
最大年生产能力 固定资产总值（万元）
生产场所名称：
危险物质名称
危险物质 数量（t） 生产过程中的形态
危险性类别
危规号
实用文档
29
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
30
名称
地址
设计单位
竣工日期
建筑面积(m2)
层数
设计是 否满足 现行规 范并简 要说明
危险建（构）筑物数据表
用途
施工单位 设计复役期 使用面积(m2) 最大跨度（m）
施工是否 符合要求 并简要说
明
正常工作人 数
高度（m） 抗震烈度
实用文档
31
曾受何 种灾害
项目
安全状 况
屋面板及屋架系 统
柱
梁柱作用
结构布置
地基滑坡
危房鉴定单位
鉴定等级
单位负责人签章：
填报日期：
备注
改扩建情 况
项目
安全状况
屋面、屋架、柱的连接
梁 墙体 地基基础 吊车梁
鉴定日期 填报部门负责人签章：
联系电话：
备注 填报人签章：
实用文档
32
压力管道数据表
管道名称 公称直径（mm） 管道长度（m） 严密性实验压力 （Mpa）
投用日期 绝热方式 设计规范
安装规范
管道经过地区（厂区） 设计规范选用 管道布线
管道编号
材质
最高工作压力 （Mpa）
输送介质
敷设方式 管道图号
设计单 位
安装单 位
管道类别 壁厚（mm） 强度试验压力（Mpa）
最高工作温度（℃） 防腐方式 调压站数量
强度计算 防腐措施
管道材质选用 决热措施
实用文档
33
设 与道路（建筑物 计 或其他管道）间
距
支吊架设计
设计文件
焊接质量
施
埋地深度
工
严密性实验
管理制度
使
巡线检查
用
安全值班措施
单位负责人签章：
填报日期：
强度实验方法 及压力选用 埋地深度
严密性试验方法 及压力选用 安全装置
材质验收 防腐工程质量
强度试验 持证上岗 管道占压情况
支吊架质量 决热工程质量 施工质量文件
定期检验 抢险措施
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
34
压力管道名称：
名称 数量
进口压力（Mpa） 工作温度（℃）
严密性试验压力 （MPa）
施工验收规范 投用日期
调压站（箱）
类别 图号 出口压力（MPa） 强度试验压力 （MPa） 设计规范
设计防火规范 调压站（箱）位置
名称 数量 进口压力（Mpa）
类别 图号 出口压力（MPa）
实用文档
35
工作温度（℃）
严密性试验压力 （MPa）
施工验收规范 投用日期
强度试验压力 （MPa） 设计规范
设计防火规范 调压站（箱）位置
名称 数量 进口压力（Mpa） 工作温度（℃）
严密性试验压力 （MPa）
施工验收规范 投用日期
类别 图号 出口压力（MPa） 强度试验压力 （MPa） 设计规范
设计防火规范 调压站（箱）位置
实用文档
36
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
37
锅炉名称 使用登记证编号
制造日期
投入使用日期
额定供热量（KJ/h） 水处理方法 锅炉用途
锅炉数据表
安装完工日期
设计工作压力 （MPa）
额定出力（t/h）
锅炉型号 制造厂名
投入使用日期
许可使用压力（MPa）
介质出口温度（℃） 定期检验日期
锅炉使用地点
实用文档
38
备注
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
39
锅炉名称：
日期
移装工程 验收报告
摘要
锅炉移装记录 经办人
实用文档
40
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
41
锅炉名称：
日期
检修、改造 内容摘要
锅炉检修记录 经办人
实用文档
42
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
43
锅炉名称：
日期
事故原因 及损坏情况
摘记
锅炉事故记录 经办人
实用文档
44
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
45
压力容器数据表
名称 注册编号
类别 投用年月 使用地点 制造单位 出厂编号
材料 内径（mm） 壁厚（mm） 高/长（mm）
编号 使用证编
号 设计单位 使用部门
制造 年月
筒体
设计压力（Mpa）
操作
最高工作压力 （Mpa）
设计温度（°C）
封头
内衬 是否有安全阀
安
是否有爆破片
全
附 是否有紧急切断阀
实用文档
46
容积（m3） 有、无保温、绝
热 安全 状况 等级
备注
单位负责人签章：
填报日期：
条件 最高工作温度（° C）
介质
定期 检验 情况
件
是否有压力表
是否有液面计
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
47
加油（气）站名称 地址
经营范围 储罐数量 汽油最大储量（m3） 天然气最大储量（m3） 防雷装置
消防 设施
加油（气）站数据表
罐间最小距离（m）
占地面积（m2）
地理类型
经营方式
加油机台数 （台）
加气机台数（台）
柴油最大储量（m3）
液化石油气最大储量（m3）
接地装置
实用文档
48
检修 记录
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
49
加油（气）站名称：
编号
介质名称
加油（气）站经营设施
储 罐 数 介 质 存 储 量 加油（气）机数 加油（气）枪数 设计年加油（气）能力
量
(m3)
量
量
(m3)
实用文档
50
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
实用文档
填报人签章：
51
实用文档
52
危化品经营数据表
基
名称
本
经营地址
情 从业人员 况
持证人数
经营场所面积（m2）
自
《危险化学品安全管理条例》
查 《危险化学品经营企业开业条件和技术
情
要求》
况
《常用危险化学品存储通则》
《爆炸危险场所安全规定》 《仓库放火安全管理条例》
《筑设计防火规范》
审 安监部门 核
公安部门
部 消防部门 门
安
安全管理制度
全 安全操作规程
制
度
安全培训计划
安全生产责任制 事故应急处理预案
销售台帐
实用文档
53
名称
状态
包装方式
经营品种 危险性类别
危规号 年销售量（t） 储存量（t）
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
实用文档
填报人签章：
54
实用文档
55
剧毒品经营数据表
基
名称
本
经营地址
情 从业人员 况
持证人数
经营场所面积（m2）
自
《危险化学品安全管理条例》
查 《危险化学品经营企业开业条件和技术
情
要求》
况
《常用危险化学品存储通则》
《爆炸危险场所安全规定》 《仓库放火安全管理条例》
《筑设计防火规范》
审 安监部门 核
公安部门
部 消防部门 门
安
安全管理制度
全 安全操作规程
制
度
安全培训计划
安全生产责任制 事故应急处理预案
销售台帐
实用文档
56
名称
状态
包装方式
经营品种 危险性类别
危规号 年销售量（t） 储存量（t）
单位负责人签章：
填报部门负责人签章：
实用文档
填报人签章：
57
填报日期：
联系电话：
实用文档
58
危化品运输数据表
名称
经营地 址
占地面积 基
本
审验部门
经营性质
审验结果
许可证编号
情
从业人数
况 押运员数量
驾驶员数量 装卸员数量
专用车数量
单车购价 80 万以上数 量
单车购价 80 万以下数量
安全管理制度
安 全
岗位责任制
制
安全学习制度
度 车辆及设施维修、检测、检查制度
安全生产责任制 安全操作规程
事故应急处理预案 道路危险货物运输从业人员培训
计划
运输车辆
实用文档
59
车型
型 号
车号
购置日 期
购车价 （万元）
运输介 运输证编 车况等
质
号
级
罐体检测 结果
压力等 级
车载通讯 设备
悬挂危 化品运 输标志
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
实用文档
填报人签章：
60
剧毒品运输数据表
名称
经营地 址
占地面积 基
本
审验部门
经营性质
审验结果
许可证编号
情
从业人数
况 押运员数量
驾驶员数量 装卸员数量
专用车数量
单车购价 80 万以上数 量
单车购价 80 万以下数量
安全管理制度
安 全
岗位责任制
制
安全学习制度
度 车辆及设施维修、检测、检查制度
安全生产责任制 安全操作规程
事故应急处理预案 道路危险货物运输从业人员培训
计划
运输车辆
实用文档
61
车型
型 号
车号
购置日 期
购车价 （万元）
运输介 运输证编 车况等
质
号
级
罐体检测 结果
压力等 级
车载通讯 设备
悬挂危 化品运 输标志
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
实用文档
填报人签章：
62
码头名称 产权单位 年吞吐量（t） 码头通讯设备
存在的隐患
危险品码头数据表
建造时间
地址 使用单位
投用时间
实用文档
63
其他情况
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
64
危险品码头名称：
泊位号
设计单位 靠泊能力（t）
竣工时间 防静电设施 安全器材
装卸作业 种类及方式
泊位情况
用途 施工单位 年吞吐量 已使用年 数 避雷装置
前沿水深 （m）
环保设备
电器照明
实用文档
65
主要设备情况
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
66
装置名称 放射源名
称 生产厂家 购置日期 取证日期 废源去向
半衰期 主防护墙厚度
（m）
通风方式
其它
安 使用年限/有效
全
期
放射源及放射线装置数据表
存放地点
装置数量
年用量 （Bq）
用途 源活度 （Bq） 出厂编号
验收日期
射线能量 （Mev）
照射室规模
防护门材料
通风次数/小 时
建筑防护材料
防护门厚度 （m）
迷宫墙厚度 （m）
防护门联锁 （只）
实用文档
迷宫门联锁 （只）
67
防 护
紧急按钮（只）
系 统
预报警（只）
其 它
防 护
情 况
单位负责人签章：
填报日期：
工作指示灯 （只）
自动报警系统（只）
钥匙开关（只）
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
68
放射源名称：
检测 防护 情况
未遂 事故 情况
存在 的 问题
单位负责人签章：
放射源及放射线装置安全状况
填报部门负责人签章：
实用文档
填报人签章：
69
填报日期：
联系电话：
实用文档
70
放射源及放射线装置专项核查情况
放射源名称：
是否有卫生许可证
卫 销售时是否查验许可证明
生 是否有放射源检查合格证明
方 是否有放射源档案资料
面
放射工作人员持证人数
使用或储存场所是否有警示表示 安全联锁及防护设施是否有效
操作产所是否有个人剂量报警仪或手持计量仪 操作场所是否佩戴个人剂量仪 放射工作人员上年度体检人数
环 项目是否办理了环保报告书审批手续
保
源的包装是否符合规定
方 不再用的放射源是否有安全暂存措施
面 暂存设施周围辐射环境是否符合标准
是否与源的生产厂家或供应商签订了废源的返 回协议
是否将废源及时送贮城市放射性废源库
是否发生过丢源事故
实用文档
71
源丢 失
原因 及
后果
现有放射源总个数
现有废源总个数
项目是否办理了登记证 公
安
有无安全保卫制度
方
面
是否确定专人保管守护
单位负责人签章：
填报日期：
现有放射源活度（Bq）
现有废源活度（Bq）
夜间、节价日值班员有无脱岗现象
有无不再使用的放射源需要集中保管、处理
近年来是否发生过放射源被盗、丢失案件、事 故
填报部门负责人签章：
填报人签章：
联系电话：
实用文档
72
矿山数据表
开采矿种
开采地址
采矿许可证编 号
矿 山 概
安全生产许可 证
况 爆炸物品
使用许可证编 号
年开采量
所在区域类型 宕口数量
有效期从
至
有效期从
至
有效期从
至
年火工品使用量 （t）
火药库储量（t）
宕口名称 年开采量（t） 承包人姓名
宕口
年龄
文化程度
承包年限
作业人数
持证人数
实用文档
73
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
实用文档
填报人签章：
74
实用文档
75
水库大坝名称
坝高
水库用途 基
主管部门 本
最近一次 情
安全鉴定 况
组织部门
最近一次
安全鉴定原因
大坝洪水复核 安
全 情
大坝运行情况分析
况 坝顶是否兼做公路
水库大坝数据表
地址 库容（m3）
负责人 最近一次 安全鉴定
时间
初次蓄水时间
联系电话
安全鉴定周期 （年）
大坝抗震复核
大坝质量分析
大坝安全综合分 析
大坝结构稳定和参流稳定 分析
是否具备安全监控系统
实用文档
76
是否具备报警系统
单位名称 设 计 资格证书名称 单 资格证书编号 位
发证单位
单位名称 施 工 资格证书名称 单 资格证书编号 位
发证部门
单位负责人签章：
填报日期：
是否具备通讯系统
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
77
水库大坝名称：
鉴定时间 鉴定原因
鉴定 结论
水库大坝安全鉴定记录 鉴定组织部门
姓名
性 年龄 文化程
别
度
专业
鉴定专家
职务
职称
工作单位
联系电话
实用文档
78
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
79
换气站名称
基
电话
建筑耐火等级 本
灭火器种类
情
消防防护
况 面具种类
消防手套（副）
发证部门
审
批
技监部门
情 公安消防部门 况
建设部门
用 民用有本户 户 公用有本户
液化气换气站数据表 地址
占地面积（m2） 电器防爆等级
消防水源
民用无本户 公用无本户
灭火器数量 消防防护 面具数量 排风系统 审批日期 审批日期 审批日期 审批日期
实用文档
80
制
是否实行
度 岗位责任制度
年供气量
15Kg 瓶
用气
气源来源 情况
充装站
年限规格
15Kg 瓶
钢瓶
不足 5 年 （个）
5-10 年（个） 数量
10 年以（个）
年限不（个）
其他
情况
单位负责人签章：
填报日期：
是否实行
消防安全制度
瓶/年 50 K 瓶
瓶/ 其他 年瓶
瓶/ 年
其中指标 气
50 Kg 瓶
其中检测合格的钢瓶
未检测的钢瓶
填报部门负责人签章：
联系电话：
实用文档
填报人签章：
81
实用文档
82
换气站名称：
车辆号 码
型号
运输车辆
吨位 出厂日期
准运证名 称
准运证编 号
发证部门
发证日 期
有效期至
消防安 全检测
日期
负责人
实用文档
83
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
实用文档
填报人签章：
84
工程名称 开工日期 建筑总面积（m2）
建
详细地址
筑
施
建筑单位
工
工
设计单位
程
总承包单位
概
况 基础施工单位
土建施工单位
安装施工单位
装潢施工单位
监理单位
建筑施工工程数据表
竣工日期
项目总投资（万 元）
建筑标高 （m）
项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人
实用文档
85
是否经过安全预评 价
名称
安全预评价单位
型号
主要大型施工机械
数量
检验情况
预评价负责 人
检验日期
检验单位
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章：
联系电话：
实用文档
填报人签章：
86
变电所名称
供电电压（kv） 基
本 设计单位
情
况
投运日期
发电机容量 （mw/hr）
开
开关型号
关
制造厂家
变压器型号
变 压 变压器额定电流 器
制造厂家
开 开关柜型号
关 柜 制造厂家
一次
变配电所数据表 所在单位 供电回路 安装单位
上次停电大修日期
发电机并网回路
二次
开关数量（台）
生产日期
变压器容量（kva）
一次 最大运行电流（a）
生产日期 开关柜数量（台）
生产日期
实用文档
二次
87
是否实行配电所创优评定等级
安全规章制度是否齐全并落实
设备技术档案是否完整准确
设备运行性能是否良好
技术图纸是否齐全准确
安
全
工作记录是否完整准确
措 继保、自动装置、信号系统是否灵敏可靠 施
安全用具是否齐全配套完好
设备的检修和试验是否按期进行 “五防措施”是否良好
“三票制度”是否良好执行 房屋设施是否完好
避雷装置是否完整可靠
消防设施是否齐全可靠
管理职责是否明确齐全
电工是否培训考核持证上岗
备
注
单位负责人签章：
填报部门负责人签章
填报人签章：
填报日期：
联系电话：
实用文档
88
渡口名称 地址 渡口类别 渡船总数 日均渡运车辆 经营性质 负责人 批准设立部门
是否实行“五定”制度 是否配备消防设施
渡口数据表
渡运形式 航道宽度（m） 日均渡运人数
主管部门 联系电话 批准文号
是否配备牵引设施 是否设立《渡口守则》牌
实用文档
89
备 注
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章 联系电话：
填报人签章：
实用文档
90
渡口名称：
渡船名称 用途
额定乘客定额 船长姓名 载重水线 渡船材质 经营性质
船舶检验证编 号
渡船证编号 航行签证簿编
号 年检日期
是否设置两弦安全栏
渡船数据表
型号 载重吨位（t）
船员人数 电话
抗风等级
手机
发证部门 发证部门 发证部门 年检结果
是否设置防滑冲装置
实用文档
91
是否配备消防设施
检 验 检 修 记 录
单位负责人签章：
填报日期：
是否配备救生设备
填报部门负责人签章 联系电话：
填报人签章：
实用文档
92
道口名称 设计单位 等级 股道数 设计是否满 足现行规范 并简要说明
改扩建情况
事故隐患
铁路道口数据表
类别
施工单位
投用日期
铺面宽度（m）
施工是否符 合要求并简
要说明
看守方式 铺面长度（m）
项目
设施种类
道口安全设施 设施数量
状况
实用文档
备注
93
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章 联系电话：
填报人签章：
实用文档
94
游乐场及游乐设施数据表
游乐场名称
地址
基 本 情
游艺机、设施总数 量
况 旋转运动类数量
沿轨道和地面运行类 数量
水上运动类量
距地面 2 米以上、承载 3 人以上、速度大于 50km/h 以 上（数量）
审
主管部门
核
公安局
工商局 质监局
安全责任制度
管
理
安全检查制度
制
安全培训制度
度
运行管理人员守则
单机定期检查维修记录存档制度 各项游艺机及设施操作规程
游艺机及设施悬挂游客安全须知 紧急救护措施
实用文档
95
游艺机及大型游乐设施
设备类 别
产品名称
规格型 号
生产许 可证编
号
制造厂家
承 载 人 数
运行 距地
速度 面高 （m/s 度（m）
）
安装单位
安装 时间
检验部门
定 期 检 验
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章 联系电话：
实用文档
填报人签章：
96
类型 主要用途
层数 使用频率 额定载重量(kg) 制造单位 出厂编号 安装单位 安装完工日期 检验单位
电梯数据表
站数
型号 企业设备编号
门数
额定载客（人）
额定速度（m/s）
安全认可证书编 号
出厂日期
安全认可证书编 号
安装验收情况
注册编号
实用文档
97
首次投用日期
发证日期 设备管理部门
使用地点
定期 检验 情况
备注 单位负责人签章：
填报日期：
安全准可标志编 号
维保单位 设备负责人
设备 改造 情况
填报部门负责人签章 联系电话：
填报人签章：
实用文档
98
类型 主要用途 倾斜角度（度） 理论输送能力（人/ 小时）
制造单位
出厂编号
安装单位
安装完工日期 检验单位
首次投用日期
自动扶梯数据表
型号 企业设备编号 运行速度（m/s）
提升高度（m）
梯级宽度（m）
使用频率
安全认可证书编 号
出厂日期
安全认可证书编 号
安装验收情况
注册编号
安全准可标志编 号
实用文档
99
发证日期 设备管理部门
使用地点
定期 检验 情况
备注 单位负责人签章：
填报日期：
维保单位 设备负责人
设备 改造 情况
填报部门负责人签章 联系电话：
填报人签章：
实用文档
100
类型 主要用途 企业设备编号 牌照号码 制造单位 出厂编号 检验单位 首次投用日期 发证日期 设备管理部门 使用地点
厂内机动车辆数据表
型号
载重量（t） 行驶证号
安全认可证书编号 出厂日期 注册编号
安全准可标志编号 维保单位 设备负责人
实用文档
101
定期 检验 情况
备注 单位负责人签章：
填报日期：
设备 发行 情况
填报部门负责人签章 联系电话：
填报人签章：
实用文档
102
类型 型号 主要用途
起重机参数
制造单位 出厂编号 安装单位 安装完工日
期 检验单位
主钩 副钩
起重量 （t）
起重量 （t）
起重机械数据表
名称 企业设备编
号
起升高度（m）
跨度或幅度 （m）
安全认可证书编号 出厂日期
安全认可证书编号 安装验收情况 注册编号
实用文档
103
首次投用日 期
发证日期 设备管理部
门 使用地点
定期 检验 情况
备 注 单位负责人签章：
填报日期：
安全准可标志编号 维保单位 设备负责人
设备 改造 情况
填报部门负责人签章 联系电话：
填报人签章：
实用文档
104
设备类型
名称
重点设备数据表
规格
设备编号
投用日期
安全装置状 况
使用地点
备注
实用文档
105
单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章 联系电话：
实用文档
填报人签章：
106
作业场所或 危险源名称 危险源特点及 可能造成的后果
主要安全防护措施、 监控措施
其他危险源数据表 正常工作人数
实用文档
107
危险源地址 单位负责人签章：
填报日期：
填报部门负责人签章 联系电话：
填报人签章：
实用文档
108
可能灾害形式
最大危险区域面积(m3)
危
险
源
周周 边边 环地 境区 情情 况况
单位类型 住宅区
生产单位 机关团体 公共场所
数量
交通要道
其他
危险源周边环境 单位名称
实用文档
人数 与危险源最近距离（m）
109
周边 环境 对危 险源 的影 响
类型 火源 输配电装置 其他
数量
单位负责人签章：
填报日期：
简要说明
填报部门负责人签章：
联系电话：
填报人签章：
实用文档
110