某区医保局2023年上半年工作总结和下半年工作安排 2023年，我局围绕区委区政府工作中心，以“五个医保”建设为抓手，抓改革、强监管、优服务，全力打造统筹城乡、人民满意的医疗保障体系，为加快乡村振兴战略的高质量实施，推动跨越式高质量发展而努力前行。
一、上半年我局主要的工作成效 （一）围绕共同富裕的中心工作，着力推进“公平医保”建设，加快缩小“三大差距”。
1.夯实基本医疗保险基础。在巩固三重保障制度基础上，进一步完善“分档统筹法”基本医疗保险制度，明确基本医保“保基本”的定位，加强重点人群参保扩面工作，努力实现应保尽保。全区户籍人口基本医保参保人数21.03万人，参保率99.95%，大病保险选缴人数17.14万人，选缴率94.18%。
2.健全医保扶贫长效机制。一是提高兜底保障功能。完善特困人员、低保户等困难群体救助制度，通过建立门诊救助制度、提高住院救助比例、降低起付线、提高救助限额，目前困难人群医疗综合保障率达88.82%，政策范围内支付比例达97%以上。二是健全信息共享机制。与民政局、残联、农业农村局等部门建立特殊群体信息共享机制，及时掌握动态调整情况，确保特殊群体参保信息准、底数清，并实 行省内外联网医疗机构医疗救助“一站式”结算，确保医疗救助政策落实率和符合条件的困难群众资助参保率均达到100%。2023年资助7631人参加基本医保和大病选缴，享受医疗救助1866人次，医疗救助支出总额2032.88万元,其中资助参保1793.28万元，医疗救助待遇支出239.6万元。三是建立动态预警机制。实时了解困难人员医药费用情况并推送到属地乡镇（街道）、民政、农业农村局等相关单位，及时落实医疗扶贫政策，今年以来累计高额预警245人，排查出因病致贫人员5人。今年6月9日《中国新闻网》刊登了《某某：医保多措并举为民众安康生活“托底”》，充分肯定了我区在医保扶贫促共同富裕领域的做法和取得的成效。
3.优化多层次医疗保障体系。强化基本医保、大病保险、医疗救助、商业健康保险及公益慈善等制度协同。健全“选缴保费法”大病保险制度，完善筹资机制，合理确定大病保险支出项目和标准，对选缴大病保险未满3年的参保人员，适当提高报销比例；
根据省统一部署，稳步推进职工个人历年账户为其省内基本医疗保险参保的家庭成员（配偶、子女、父母）购买商业补充医疗保险。
4.科学完成药械带量采购。开展了医用耗材骨科创伤类、人工关节、骨科脊柱类等4个批次的带量联动采购工作；
督查各医疗机构1-5月药械集采工作，对依托考昔片、苯磺顺阿曲库铵注射液等三个没有达到约定采购量的医疗机构进行了通报，督促各医疗机构按进度完成采购任务；
及时做好药品医用耗材带量采购中选品种医保基金预付工作，并对各医疗机构货款结算情况进行了督查。
（二）围绕医保队伍能力提升目标，努力推动“法治医保”“安全医保”建设，构建安心就医环境。
1.扎实推动安心医保工程。一是根据市全民安心医保城市工作推进方案，结合我区实际，对方案进行了细化，由区政府办公室出台我区全民安心医保城市创建工作方案，3月份区分管领导召集相关部门召开了工作推进会。5月份配合卫健局制定出台了《健康体检方案》和《“两慢病” 健康管理分级诊疗实施方案》，并根据工作职责做好组织实施。二是完成2022年度门诊APG和住院DRG点数付费清算，共计节约医保基金436.67万元，基本医保基金运行平稳可持续，实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢。三是做好住院付费系统升级，增加急性后期付费模块和急性后期标准化评估系统，开展经办机构和医疗机构按患者导向模型（PDPM)点数付费培训，6家医院已申请开展PDPM评估备案，构建了住院按“病组点数 法”DRG付费、门诊按“APG点数法”付费、康复领域按患者导向模型“PDPM”点数付费的闭环支付体系。
2.全力推进基金监管。65家定点医药机构完成规范使用医保基金自查自纠，5家机构查出违规金额约19.4万元；
开展康复领域专项整治行动，查出违规总金额18.2万元，其中自查自纠3.5万元，现场检查22.7万元；
聘请第二届社会监管员25名；
建立“住院巡查代表制”，构建常态化监管机制，实行基金监管化整为零，以点覆面；
建立“部门联动监管机制”，与区卫健局联合开展专项检查、与区检察院、区公安局联合开展4例参保人骗保案件调查；
办理行政处罚案1起；
开展第三轮DRGS病案评审，举办评审沟通会3场，参加培训160余人次，评审病案202份。1-6月份，意外伤害现场调查924件，拦截119件，追缴处理7件，追回医保基金2.4万元。
3.开展基金监管集中宣传月活动。召开新闻发布会，由我局工作人员自创的音乐快板《看好老百姓的“保命钱”》在学习强国等媒体平台发布，并获得全市基金监管宣传创新活动评比的第一名。设置“医保宣传一条街”，举办打击欺诈骗保警示教育会5场，开展“五进”现场宣传，共发放资料2.2万余份，获得良好的社会效果。
（三）围绕数字化改革工作的重点，合力推动“智慧医保”“协同医保”建设，不断提高群众的满意度。
1.提升医保公共服务水平。一是多措并举确保省“智慧医保”顺利上线。成立专班强化组织保障，制定上线应急预案，抓好接口改造、联调测试、验收上线等重要环节，2月14日系统平稳上线。二是推进医保电子凭证应用。下发文件明确要求，深入定点医药机构推广，切实增强群众就医购药的便捷感，目前医保电子凭证结算率为39.96%，其中定点药店90.40%，定点医院18.40%。三是实施医学检查检验结果互享，现医学检验结果互认93项，医学影像检查资料互认180项。截至目前，区内医疗机构调阅检查检验结果45128例次，检查检验合计互认结果17116例次，节省患者和医保基金132.41万元。四是推进“互联网+医保”发展。完善经办互联网服务大厅，“网上办”“掌上办”可办率达到80%以上，办结率稳定在85%以上。
2.助力中医药健康产业发展。严格落实省局关于进一步做好《关于支持中医药传承创新发展的实施意见》的通知要求，设立中医门诊辨证论治费并纳入医保基金支付，严格执行中药饮片按实际购进价格顺加不超25%销售，中药配方颗粒品种纳入医保基金支付范围。在2022年度DRG支付清算工作中，落实中医医疗机构“中治率”与医保支付挂钩的正向激励机制。区中医院、爱民中医院两家医院“中治率”分别达13.3%、46.1%，在清算时按 DRG病组成本系数提高2%和3%，折合正向激励补助基金30万余元。
3.落实重大疫情医疗保障协同机制。一是全力做好新冠病毒疫苗及接种费用保障，2023年累计支付全区新冠病毒疫苗及接种费用2276.18万元，有力支持了全区疫苗免疫接种工作。二是做好救治费用预付，及时落实“两个确保”。先后预付定点医院医保基金2800余万元，切实保障参保群众及时享受各项医疗保障待遇，为“无疫某”贡献医保力量。 二、下半年工作重点 下半年，我局将深入贯彻省第十五次党代会精神，聚焦共同富裕“跑道”，关注多层次多样化需求问题；
聚焦医保支付方式改革，让人民群众共享医保改革成果；
聚焦服务能力提升，唯实惟先，在推动“扛旗争先、崛起z中”，加快高质量建设共同富裕示范区中展现某医保担当。
一是充分发挥医保“托底”功能助力共同富裕。发挥医疗保障扶贫功能，做好高额医疗费用人员监测预警，发挥慈善捐赠的兜底作用，成立“安心”慈善助医基金，构建多层次医疗保障体系；
平稳推进个人账户改革，落实生育保险政策。
二是全力推进全民安心医保城市创建工作。做好康复领域、特需服务项目、“假病人”“假病情”“假票据”等问题整治与处理工作。加快实施急性后期患者有医疗、康复、护理需求在医养结合机构治疗的医保支付方式，按患者导向模型（ PDPM）点数付费，使医养结合付费方式更加合理、精准。
三是以“智慧医保”平台建设推动高效便捷服务。针对特殊群体做好十大便民服务举措落实，通过创新经办服务方式方法，出台针对六十岁以上老人、未成年人、残疾人等特殊群体进一步落实办事保障措施，让引导办、优先办、就近办、网上办、上门办、代理办、简化办、应急办、随时办、特色办等真正落地生根，推动便民服务品牌建设。开展“经办服务示范年”建设，推行医保经办服务无差别办理，做好医保电子凭证推广使用，延伸医保服务窗口，打造真正便民服务圈。
四是全面提升医保基金监管能力与水平。加强执法人员的培训和医保政策的宣传，持续推进监管工作常态化，做好举报线索的查处，发挥好社会监督员和政保网格员队伍的作用，延伸监管触角。
五是全力协办好省第二届药博会。主动与省医保局做好对接，联系确定主论坛上参会领导和交流内容，探索建立优质优价机制，助力中药产业推动共同富裕。